PPID

DEWAN PIMPINAN WILAYAH

PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN PROVINSI RIAU

Jalan T. Tambusai / Nangka No. 213  (0761) …

Website :

 

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

No. Pendaftaran*: ………………………………

Nama          : ……………………………………………………………………………………….

Alamat         : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan    :………………………………………………………………………………………..

No. Telepon: …………………………………………….

No. HP.       :………………………………………………

e-mail :……………………………………………..

Rinciaan informasi yang diperlukan :

(tambahakan kerta bila perlu)

………………..,,………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Tujuan penggunaan informasi :

(tambahkan kerta bila perlu)

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Cara memperoleh informasi**:

  1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat***
  2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)***

Cara mendapatkan informasi**:

  1. Mengambil langsung
  2. Faksimili
  3. Kurir
  4. e-mail
  5. Pos

Pekanbaru, ……………………20…

Petugas Informasi                              Nama dan tanda tangan

(Penerima Pemohon)                                         Pemohon Informasi

 

 

 

(……………………………………)                             (……………………………………)

 

Keterangan:

* Diisi oleh petugas

** Pilih salah satu dengan memberi tanda (˅)

*** Coret yang tidak perlu

 

Hak-Hak Pemohon Informasi

Berdasar Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik

I.        Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik, kecuali :

(a)   informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi dapat: menghambat proses penegakan hukum; menganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; membahayakan pertahanan dan keamanan negara; mengungkap kekayaan alam Indonesia; merugikan ketahanan ekonomi nasional; merugikan kepentingan hubungan luar negeri; mengungkap  isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; mengungkap rahasia pribadi; memorandum atau surat-surat antar kementerian/lembaga atau intra Badan Publik yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau Pengadilan; Informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undang-undang.

(b)   Badan Publik juga dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan.

II.        Pastikan anda mendapat tanda bukti permohonan informasi berupa nomor pendaftaran ke Petugas Informasi/PPID. Bila tanda bukti permohonan informasi tidak diberikan, tanyakan  kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi anda kurang lengkap.

III.        Pemohon Informasi berhak  mendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknya permohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja, dalam hal informasi yang diminta belum dikuasai/didokumentasikan/belum dapat diputuskan apakah informasi yang diminta termasuk informasi yang dikecualikan atau tidak.

IV.        Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan surat keputusan PPID adalah (diisi sesuai dengan surat keputusan PPID)

…………………………………………………………………………………………………….

V.        Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal: menolak permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permohonan informasi ditolak/ditemukannya alasan keberatan lainnya. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima/dicatatnya pengajuan keberatan dalam register keberatan.

VI.        Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam jangka waktu 14  (empat belas) hari kerja sejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Informasi Publik.

 

 

Kop surat

 

 

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

 

  1. A.   Informasi Pengaju Keberatan

Nomor Registrasi Keberatan         : ……………………………………..(diisi oleh petugas)

Nomor Pendaftaran Permohonan Inf:……………………………………………………

Tujuan Penggunaan Informasi       : …………………………………………………….

Identitas Pemohon                        :

Nama                    :………………………………………………………………….

Alamat         :………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Pekerjaan    : ………………………………………………………………..

Nomor  telp/HP: ……………………………………………………………..

 

Identitas Kuasa Pemohon*

Nama                    :………………………………………………………………….

Alamat         :………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Pekerjaan    : ………………………………………………………………..

Nomor  telp/HP: ……………………………………………………………..

 

  1. B.   Alasan Pengajuan Keberatan
  2. Permohonan informasi ditolak

b. Informasi berkala tidak disediakan

c. Permintaan informasi tidak ditanggapi

d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

e. Pemintaan informasi tidak dipenuhi

f.   Biaya yang dikenakan tidak wajar

g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

 

Mengetahui;                                       Pekanbaru, …, ………………. 2017

Petugas Informasi                              Pengaju Keberatan

 

 

 

…………………………                                     …………………………

 

  • Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya d

Welcome Back!

Login to your account below

Create New Account!

Fill the forms bellow to register

Retrieve your password

Please enter your username or email address to reset your password.